TAGASISIDE VORM ettepanekute, tänuavalduste ja kaebuste esitamiseks

Palun vali pöördumise liik:
Sündmuse toimumise kuupäev:
Patsiendi ees- ja perenimi:
Patsiendi isikukood:
Sündmuse toimumise koht (kliinik, osakond, kabinet):
Sündmuse kirjeldus (võimalusel palun tooge esile sündmusega seotud isikud, kellaajad jm üksikasjad):
Kas soovite kirjalikku vastust? PS. Kui Te jätate märkimata vastuse saamise soovi, nime või aadressi, siis vastust ei saadeta!
Palun kirjutage e-posti aadress, millele soovite vastust:
Tagasiside esitaja ees- ja perekonnanimi: